La defecografia dinamica studia il pavimento pelvico in condizioni basali e dinamiche. L’indagine permette di documentare il trasporto di una colonna di bario semisolida dal retto all’esterno durante una defecazione simulata. Le modificazioni subite dalla colonna di mezzo di contrasto durante il trasferimento consentono uno studio dinamico dell’anoretto e del pavimento pelvico.

La defecografia venne proposta originariamente da Wallden nel 1951 come lo studio radiologico dell’espulsione di mezzo di contrasto radiopaco nei pazienti con tasca di Douglas abnormemente profonda; nel 1964 Burhenne mise a punto una tecnica cineradiografica sul meccanismo della defecazione. Con i lavori fondamentali di P. Mahieu nel 1984 e di Ekberg nel 1985 l’indagine è diventata una metodica standardizzata e diffusamente accettata.

L’esame necessita di un apparecchio per la fluoroscopia, una comoda appositamente costruita, un apparecchio per la videoregistrazione ed un apparato per introdurre il mezzo di contrasto nel retto.

L’esame viene eseguito con il paziente sulla comoda in tre fasi: a riposo, durante l’evacuazione ed al termine della defecazione. I parametri piu importanti da valutare sono: 1) angolo anorettale; 2) apertura e chiusura del canale anale a riposo; 3) posizione del pavimento pelvico a riposo e discesa del perineo durante la defecazione; 4) tempo necessario per 1’evacuazione; 5) configurazione del canale anale durante lo svuotamento; 6) presenza di rettocele e invaginazione della parete rettale nel canale anale.

La defecografia trova la sua principale indicazione nei pazienti che lamentano difficoltà di evacuazione. Un mancato ampliamento dell’angolo ano-rettale per spasmo del muscolo pubo-rettale, un’isufficiente o lenta apertura del canale anale, durante l’evacuazione, costituiscono dei reperti significativi di dissinergia addomino-perineale. Nei pazienti incontinenti, invece, l’evento più frequente è la perdita involontaria o con i colpi di tosse del bario. Frequentemente alla defecografia si riscontra, durante lo sforzo evacuativo, la formazione di alterazione della parete rettale quali rettocele, intussuscezione retto-rettale o retto-anale, prolasso mucoso e perineo discendente. L’esame permette di studiare anche i tramiti fistolosi: durante il ponzamento e possibile evidenziare tramiti fistolosi complessi e localizzare la sede dell’orifizio interno.

La metodica prevede l’introduzione nell’ampolla di una sospensione di mezzo di contrasto baritato che viene poi fatto espellere al paziente posto su un apposito supporto, molto simile ad un vater. Vengono valutati diversi parametri tra i quali l’angolo ano-rettale. Inoltre, in condizioni normali, si assiste all’evacuzione completa del contenuto che deve essere volontaria, confortevole ed efficiente.

La defecografia permette di studiare modificazioni morfo-funzionali del retto o alcuni quadri patologici associati alla stipsi, come ad esempio il rettocele che si presenta come una estroflessione sulla parete anteriore del retto, la contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale in cui il muscolo non si rilascia, il prolasso mucoso occulto, il prolasso rettale, l’intussuscezione rettale. Da quanto detto emerge come questa indagine trovi le sue principali indicazioni nelle sindromi ritentive ed in particolare nella stipsi da blocco all’uscita, dove è possibile il riconoscimento di invaginazione retto-rettale o retto-anale (intussuscezione), rettocele (che pure molto spesso sono riscontri del tutto occasionali in quanto asintomatici), prolasso rettale (nelle sindromi con incontinenza anale piuttosto che con stipsi o nelle forme con entrambe le disfunzioni associate), prolasso genitale. La defecografia rappresenta a tutt’oggi la metodica che gioca un ruolo centrale nello studio della dinamica dell’ano-retto.

D’altre parte queste tecniche da sole sono incapaci di studiare i tessuti soffici perirettali; pertanto di recente sono state proposte tecniche diagnostiche di qualità e senza artefatti per valutare la dinamica del pavimento pelvico e le strutture adiacenti: la defco-TAC, la defeco-RMN e la defeco-scintigrafia.

La defeco-TAC è in grado di valutare il comportamento dinamico delle strutture pelviche contenute all’interno del volume di scansione. Nonostante consente di effettuare l’esame in posizione fisiologica è stata progressivamente abbandonata a favore della defeco-RMN che consente una valutazione globale dell’anatomia pelvica.

La defeco-RMN permette una valutazione morfologica con lo studio contemporaneo di vari segmenti della pelvi per evidenziare tutte le alterazioni patologiche, come il colpocele anteriore e posteriore, l’enterocele, il peritoneocele e il prolasso rettale interno e completo, sia isolate sia nell’ambito delle complesse combinazioni che confluiscono nella definizione della sindrome del perineo discendente.Un limite della metodica è costituito dalla scarsa risoluzione nello studio del prolasso esterno oltre che della porzione mucosa e sottomucosa; in parte, tuttavia, questa limitazione può essere ovviata dall’utilizzo dell’endocoil, una sonda endoanale che permette la valutazione accurata della parete ano-rettale. L’applicazione di tale metodica permette, se confrontata con lo studio endosonografico, di visualizzare con maggiore accuratezza atrofia e alterazioni della struttura a carico del puborettale e dello sfintere esterno, soprattutto se secondarie a neuropatie.

Si tratta, per il momento, di una tecnologia con grandi potenzialità diagnostiche, specie se combinata con la risonanza magnetica pelvica, ma non ancora sufficientemente diffusa e accessibile a tutti i centri. In conclusione la risonanza magnetica pelvica è un esame di elevato costo indicato nei pazienti con patologia organica/funzionale del pavimento pelvico per evidenziare o escludere l’intussuscezione retto-rettale o retto-anale, l’enterocele ed eventuali cause organiche pelvi-perineale