Si tratta di tecniche strumentali ambulatoriali eseguibili ambulatoriamente. Trovano la loro indicazione nella malattia emorroidaria di 1° e di 2° grado e, occasionalmente, in casi eccezionali nelle emorroidi di 3° grado caratterizzate da una sintomatologia occasionale ma ricorrente. Tutte le metodiche hanno come obiettivo  quello di realizzare una limitata area di sclerosi nella porzione prossimale del gavocciolo emorroidario. Lo scopo non è dunque quello di distruggere le emorroidi, bensì piuttosto di ridurne le dimensioni e fissandole con una cicatrice fibrosa.

Questi metodi vanno quindi ad agire sulla causa effettiva della sintomatologia in modo che le emorroidi mantengano il loro ruolo fisiologico e siano protette dalle aggressioni meccaniche dovute al loro stiramento.

 

Scleroterapia

L’uso di sostanze sclerosanti nell’ambito della proctologia ha trovato applicazione nel trattamento della malattia emorroidaria. I primi tentativi furono eseguiti alla fine del diciannovesimo secolo allorchè Mitchell nel 1871 iniettava dell’olio di oliva ed acido carbonico nei gavoccioli emorroidari allo scopo di indurne la trombosi, quasi contemporaneamente Morgan (1869) riscuoteva maggior successo con iniezione di solfato di ferro nella sottomucosa del canale anale per devascolarizzare le emorroidi. La scleroterapia è di scelta nel trattamento delle emorroidi di 1° e 2° grado sanguinanti.  Si utilizza una soluzione di fenolo al 5% o polidocanolo 0,5% o 1 %, soluzioni saline ipertoniche. Queste soluzioni sono in grado di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito ad una reazione infiammatoria favorendo il rapido arresto del sanguinamento. In genere si effettuano 3-4 iniezioni ed è possibile ripeterle a distanza di 4 settimane. Le aree di flogosi indotte dalla scleroterapia guariscono completamente in due settimane.

Le complicanze hanno una bassa incidenza e possono essere precoci o tardive.

E’ possibile che si manifesti nei giorni successivi una sensazione di disagio anche se un vero e proprio dolore che richiede l’uso di analgesici è raro. Il sanguinamento può evidenziarsi subito dopo l’iniezione e sta indicare una lesione di un vaso sottomucoso. molto spesso è dovuto a un’ulcerazione del punto di iniezione. Eccezionalmente il dolore può diventare persistente, ciò può essere dovuto all’iniezione della soluzione al di sotto della linea pettinea.

E’ possibile che si abbia resistenza alla iniezione quando in passato sono già state fatte altre iniezioni sclerosanti o nei casi di pregressa trombosi emorroidaria. È necessario allora cambiare punto di iniezione o cambiare strategia terapeutica.

La tecnica non è consigliata in soggetti affetti da Morbo di Crohn, a causa del forte rischio di infezione e di formazione di fistole. Inoltre è controindicata in presenza di fistole, ascessi e nel caso di emorroidi a basso impianto.

 

Fotocoagulazione a raggi infrarossi

Il principio è lo stesso della scleroterapia iniettiva. In questo caso la sclerosi viene ottenuta per effetto della cicatrizzazione di un’area controllata di coagulazione termica prodotta da una sonda a infrarossi. La tecnica trova indicazione nel trattamento delle emorroidi di 1°, 2° e 3° grado quando il prolasso non è voluminoso

I raggi, applicati al vertice delle emorroidi, vengono trasformati in calore all’interno del tessuto emorroidario. La durata dell’esposizione è automatica e può essere variata da 0,5 a 2 secondi. In ogni seduta si realizzano 3 o 4 placche di coagulazione di circa 3 mm di diametro l’una.

Le complicanze sono rare e il dolore è presente in meno del 5% dei casi. Il sanguinamento è possibile ma di solito non comporta particolari conseguenze. Il trattamento è comunque ripetibile.

Attualmente ha un ruolo di secondo piano rispetto alle restanti tecniche ambulatoriali e viene sempre più abbandonata in quanto offre scarsi benefici sul lungo periodo.

 

Legatura elastica

Il concetto di legatura elastica delle emorroidi, ideato da F. Salmon, fu applicato per la prima volta da Blaisdell nel 1954 mediante l’uso di un filo di seta. Qualche anno dopo, James Barron (1963) sfruttando lo stesso principio perfezionò la legatura con l’uso di uno strumento di sua invenzione, il legatore di Barron che attualmente è ancora in uso ance se sono state apportate delle varianti al modello originale.

In molti trial controllati, questa metodica rimane il trattamento di scelta per le emorroidi di 1° e di 2° grado. L’intervento consiste nel posizionare un anello di gomma alla base dei gavoccioli emorroidari. La mucosa viene portata all’interno del cilindro per aspirazione o per trazione (legatore a pinza dentata). A questo punto si utilizza il cilindro mobile per spingere l’anello elastico e farlo scivolare dalla superficie esterna del cilindro a quella zona della mucosa che, sotto trazione, si è peduncolizzata all’interno del cilindro del legatore. La mucosa viene in tal modo “strangolata”. Entro poche ore si ha la necrosi del tessuto emorroidario procidente, mentre lo strangolamento parziale dei vasi che irrorano le emorroidi fa sì che le dimensioni dei cuscinetti emorroidari si riducano e provoca una fibrosi che porterà a una salda adesione del plesso. In genere viene legato un gavocciolo per seduta, per minimizzare il discomfort postoperatorio.

Sono possibili alcune complicanze, quali lo scivolamento immediato della legatura elastica se la massa di tessuto è troppo piccola e allora l’anello di gomma tende a scivolare via, oppure se la massa è troppo voluminosa e quindi l’anello viene messo in eccessiva tensione e non riesce a costringere. In caso di dolore si possono utilizzare analgesici comuni; se il dolore nelle prime 24 ore è intenso, o in caso di trombosi emorroidaria esterna secondaria, si può ricorrere ad antinfiammatori non steroidei. In genere è conseguente al non corretto posizionamento dell’elastico, troppo vicino o, addirittura, caudale rispetto alla linea dentata.

In questi casi, è meglio rimuovere l’anello elastico immediatamente con l’uso di un bisturi. Se il dolore è a insorgenza tardiva, può essere indice di una complicanza infettiva. Si tratta di una evenienza molto rara (0,5% dei casi) e richiede un trattamento immediato con antibiotici ad ampio spettro. Un sanguinamento si verifica nel 2-6% dei casi, e il paziente deve esserne al corrente. Una fastidiosa e continua necessità di defecare sono comuni nelle prime 12-24 ore.

La legatura elastica è controindicata in caso di emorroidi complicate e pazienti con ipertono sfinteriale, ragade anale, fistole anali e Morbo di Crohn a localizzazione anorettale