La sindrome da ostruita defecazione si caratterizza per l’esistenza di un ostacolo anatomo-funzionale all’espulsione delle feci anche in presenza di stimolo. Si calcola che più del 50% dei pazienti affetti da stipsi cronica presentano una stipsi da ostruita defecazione. E’ più colpito il sesso femminile e l’incidenza aumenta sensibilmente nelle donne pluripare o che sono state sottoposte a pregressi interventi chirurgici che hanno alterato la statica pelvica.   La sindrome da defecazione ostruita si manifesta solitamente dopo i 50 anni.

 

Clinicamente si caratterizza per un senso di incompleto svuotamento, i pazienti di solito trascorrono molto tempo sul water nella convinzione di poter evacuare, necessità di dover ritornare in bagno molte volte nel corso della giornata, senso di peso perineale. La defecazione è particolarmente laboriosa avendo la necessità di spingere a lungo e di dover utilizzare le mani per poter evacuare il bolo fecale. La necessità di digitare provoca nei pazienti un senso di profonda prostrazione e vergogna. Frequente è il riscontro di abuso di clisteri e lassativi nel tentativo di andare di corpo. Il quadro clinico è completato, nei casi più severi, dalla presenza di dolore perineale, talvolta di difficile trattamento. La complessità del quadro clinico si riflette negativamente sulla qualità di vita dei pazienti affetti da sindrome da defecazione ostruita.

 

Molteplici possono essere le cause. Classicamente distinguiamo una  stipsi ostruttiva dovuta a cause meccaniche  ed una sindrome da defecazione ostruita dovuta a cause funzionali.

Nel caso di ostruzione meccanica l’ostacolo alla fuoriuscita delle feci dipende dall’instaurarsi di alterazioni anatomiche che impediscono la fuoriuscita delle feci in quanto si forma un vero e proprio “tappo”.  Tra le patologie che determinano una ostruzione meccanica riscontriamo frequentemente il prolasso mucoso del retto: la mucosa del retto prolassando su se stessa e raggiungendo l’orifizio anale impedisce il passaggio delle feci (ragione degli sforzi per evacuare). In altri casi  la muscolatura del retto si sfianca, creando una sacca che, nelle donne, protrude nella vagina: rettocele. In taluni pazienti, invece, il retto il retto cede su se stesso, determinando una intussuscezione retto-rettale o retto-anale.

Tali condizioni anatomiche fanno si che il bolo fecale, invece di fuoriuscire completamente all’atto della defecazione, rimanga in parte in questi recessi mucosi, lasciando la sensazione di una evacuazione incompleta. In taluni casi lo straining ed il prolasso determinano una infiammazione delle radici nervose, neuropatia del pudendo, responsabili  della presenza di una dolenzia perineale che talvolta diventa un vero e proprio dolore.

L’ostacolo alla defecazione può anche essere legato a prolassi dell’utero o dell’intestino. Questi due organi, prolassando, comprimono il retto ostacolando la fuoriuscita del bolo fecale.

Si parla invece di stipsi ostruita da cause funzionali allorchè viene meno il complesso meccanismo di coordinazione tra il colon che trasporta le feci fino al retto e la componente anorettale che permette la fuoriuscita delle feci dal retto. Tale condizione è denominata dissinergia del pavimento pelvico e sta ad indicare un mancato o inadeguato rilasciamento del sistema muscolare responsabile della defecazione

La presenza dei sintomi tipici da defecazione ostruita necessita di una valutazione accurata valutazione specialistica al fine di individuare le cause e suggerire un adeguato trattamento terapeutico. L’esame proctologico ed uroginecologico permette di definire la presenza di alterazioni anatomiche e funzionali responsabili della sintomatologia. Preliminare in ogni caso è la colonscopia che individui od escluda patologia infiammatoria o neoplastica del colon–retto. Lo step successivo prevede l’effettuazione di una enterocolpocistodefecografia

che permette di definire la presenza delle alterazioni anatomiche di stabilire la presenza e l’entità di un prolasso rettale e o di un rettocele associato o meno a colpocistocele.

L’iter diagnostico comprende la manometria anorettale ed in casi selezionati tests neurofisiologici che individuano le alterazioni fisiopatologiche funzionali associate con la defecazione ostruita. La manometria anorettale evidenzia le modifiche delle attività di contrazione-rilasciamento degli sfinteri anali, della percezione del bolo fecale, dell’adattamento del retto alla presenza delle feci. I tests neurofisiologici anali (elettromiografia sfinteriale, tempo di latenza del riflesso bulbo-cavernoso, potenziali evocati sensitivi e motori) sono utili in caso di patologie neurologiche in atto oppure quando si sospetti la presenza di una neuropatia del pudendo.

 

Qualsiasi approccio chirurgico per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita deve essere preceduto da un adeguato trattamento conservativo.

Dieta ricca di scorie, adeguata assunzione di acqua naturale e uno o più cicli di rieducazione del pavimento pelvico. Normalmente un ciclo riabilitativo dura circa 4 mesi con risultati soddisfacenti.

 

Il trattamento chirurgico deve essere riservato solo ed esclusivamente per quei pazienti nei quali il trattamento conservativo non ha prodotto risultati soddisfacenti. Sono state proposte numerose tecniche chirurgiche e non esiste, attualmente, alcun intervento consderato il gold standard. In linea di massima le procedure chirurgiche sono suddivisibili in tecniche condotte per via trans-vaginale, per via trans-anale, per via addominale. Le tecniche trans-vaginali, preferite in ambito ginecologico, prevedono la ricostruzione dei difetti muscolo-fasciali e l’utilizzo di protesi. Le tecniche trans-anali (STARR, intervento di Delorme) mirano all’eliminazione della lesione anatomo-patologica presente nel retto. Le tecniche addominali, grazie alla laparoscopia, ricostruiscono con l’uso di protesi i piani anatomici di sostegno dei visceri pelvici, riposizionandoli correttamente.