Patologie

Si tratta di una pasta recentemente immessa in commercio. La pasta va ad “obliterare” il tramite fistoloso permettendo lo sviluppo di tessuto connettivale nel tramite stesso, favorendo la guarigione. Credo che, considerato il quadro clinico, sia una buona opzione terapeutica.

Si tratta di di un presidio biologico che viene posizionato all’interno del tramite fistoloso e funge da matrice per la rigenerazione cellulare. Si tratta di una delle tante metodiche utilizzate per il trattamento delle fistole anali. Il vantaggio di questa metodica consiste nell’evitare sezioni dello sfintere, per cui si configura come tecnica chirurgica mini-invasiva. Tuttavia è gravata da un certo tasso di recidiva ed i pochi studi presenti in Letteratura non ne stabiliscono la superiorità, in termini di guarigione, rispetto alle altre tecniche presenti.

Il Morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che può colpire qualsiasi segmento dell’apparato digerente. Le cause della malattia non sono ben chiare ma si pensa che più fattori possano determinare lo sviluppo della stessa. Da un punto di vista clinico la malattia si presenta in maniera estremamente polimorfa in relazione alla localizzazione. Frequentemente la comparsa complicanze locali (malattia perianale: ascessi rettali, ragadi anali, fistole perianali) guida verso la diagnosi di malattia di Crohn. Se lo Specialista le ha proposto la colonscopia evidentemente il quadro clinico lascia supporre la presenza della malattia per cui le consiglio di effettuarla.

Dalla descrizione dei sintomi pensa che lei possa essere affetta da sindrome del colon irritabile. Purtroppo la Medicina non è ancora riuscita a trovare una cura efficace.Nella maggior parte dei casi, è possibile controllare con successo i sintomi imparando a controllare lo stress, cambiando la dieta e, soprattutto, lo stile di vita (l’attività fisica può essere di grande aiuto). E’ importante arricchire la alimentazione con dei supplementi di fibra ed aggiungere degli anticolinergici che alleviano gli spasmi dolorosi dell’intestino. In ultima battuta potrebbe essere opportuno aggiungere anche un antidepressivo triciclico o un inibitore selettivo del reuptake della serotonina. Questi farmaci inibiscono l’attività dei neuroni che controllano l’intestino. Se i trattamenti indicati non sortiscono effetti credo sia opportuno tenere in buona considerazione la psicoterapia e cicli di riabilitazione del pavimento pelvico.

La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifici: anticorpi anti transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), e anticorpi antiendomisio (EMA). La positività degli anti-TG2 e/o degli EMA è associata ad un’alta probabilità di celiachia. Gli anticorpi tipici della celiachia vanno testati quando il soggetto è a dieta libera, contenente glutine. La biopsia,eseguita mediante esofagogastroduodenoscopia,dovrebbe essere effettuata solo in presenza di positività sierologica. Ciò detto condivido, considerata l’età del bambino, l’atteggiamento del Suo Pediatra che si riserva di valutare gli effetti clinici di una dieta priva di glutine prima di procedere con indagini invasive.

Il condiloma acuminato gigante è una rara variante di condiloma acuminato. il suo segno distintivo è la propensione elevata alla recidiva locale e talvolta alla degenerazione. La terapia non è ancora ben standardizzata. Comunque la terapia chirurgica rappresenta il trattamento di scelta.

Le lesioni anali precancerose e il cancro dell’ano possono essere correlate a particolari ceppi di Papillomavirus Umano (HPV).Recentemente è stato approvato un vaccino per la prevenzione dei condilomi genitali e del cancro dell’ano correlati a specifici ceppi di HPV. Nella fattispecie e dopo aver preso visione della documentazione che mi ha inviato sento di consigliarLe la vaccinazione così come fatto dal Collega.

I sintomi che descrive fanno supporre la presenza di un prolasso degli organi pelvici responsabili della sindrome da defecazione ostruita e della incontinenza urinaria da sforzo. La enterocolpocistodefecografia, conosciuta anche semplicemente con il termine di defecografia, chiarirà la diagnosi e permetterà allo Specialista di offrirLe il trattamento più adeguato.

La comparsa di una stipsi dopo un intervento di rettopessi ventrale laparoscopica è una evenienza possibile. A volte di difficile risoluzione in quanto la presenza della protesi e la “nuova posizione anatomica” imposta al retto rende difficile l’evacuazione. In prima istanza una adeguata dieta ricca di scorie e di acqua, l’assunzione di olii per “lubrificare” le feci ed un trattamento riabilitativo possono favorire la risoluzione del problema.

Concordo perfettamente con l’indicazione del Collega. Il trattamento medico e riabilitativo rappresenta sempre il primo step nel trattamento della sindrome da defecazione ostruita. Successivamente, alla luce dei miglioramenti clinici, si valuterà l’iter chirurgico più adeguato, se questo sarà ancora necessario.

Il Collega ha ragione, non conosciamo ancora bene le cause della comparsa della urgency defecatoria dopo un intervento di STARR, probabilmente essa è dovuta ad una riduzione della compliance rettale, cioè della capacità del retto di trattenere il bolo fecale. Si tratta di un disturbo che tenderà ad attenuarsi o scomparire con il tempo. Tuttavia se il sintomo è particolarmente fastidioso si rileva utile un ciclo di riabilitazione perineale.

Il rischio di sviluppare una incontinenza fecale dopo un intervento di STARR è presente se lo sfintere anale non è integro, ad esempio per lesioni correlate al parto e/o per pregressi interventi chirurgici sulla regione anorettale. Altro fattore di rischio è costituito da un intervento effettuato da chirurgo poco esperto. L’intervento di STARR eseguito da chirurgi colorettali esperti e dopo un accurato studio della funzionalità ed integrità dell’apparato sfinteriale è praticamente scevro da tale complicanza che comunque non può essere esclusa. Per correttezza di informazione le segnalo che la rettopessi laparoscopica prevede l’utilizzo di una protesi che viene fissata al retto e al promontorio sacrale ed anch’esso se effettuato da chirurghi non esperti non è scevro da complicanze. Il mio consiglio è di affidarsi ad un collega esperto in tali patologie e procedure e evitare di chiedere numerosi pareri a diversi Specialisti.

Se nonostante la terapia medica gli episodi di diverticolite si presentano ad intervalli più o meno ravvicinati è corretta l’indicazione chirurgica di resezione di sigma. Si tenga presente che, seppur in bassissima percentuale, la sintomatologia puà ricomparire anche dopo l’intervento.

Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non “curano” le emorroidi, ma possono alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito: – Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio. – Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina) sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati solo per breve periodo (5-10 giorni) poiché possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo. – Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione.Possono ridurre l’infiammazione e mitigare il bruciore e il pruirto. Non è consigliabile un uso prolungato.

La scleroterapia è un’alternativa alla legatura elastica. Il fine di questa metodica è quello di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta da una sostanza sclerosante. Questo processo porta ad una riduzione dell’afflusso di sangue al gavocciolo emorroidario riducendone il volume; e ad una fissazione della mucosa agli strati sottostanti, riducendo l’entità del prolasso. Complicanze: Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettorragia di lieve entità nel corso delle giornate immediatamente successive alla sclerosi.

Questa è usualmente una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest’ultimo. Questo provoca l’arresto dell’apporto ematico al gavocciolo emorroidario, il quale va incontro a necrosi e a caduta nel corso di qualche giorno. Il tessuto alla base delle emorroidi, quindi, va incontro a cicatrizzazione. Le complicanze lievi possono annoverare: lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore immediatamente dopo la legatura, indice di mal posizionamento del laccio, come abbiamo descritto sopra; trombosi emorroidaria (assai dolorosa); dislocazione dell’elastico; sanguinamento lieve ed ulcere mucose.

La fotocoagulazione laser emorroidaria per via transanale mediante laser riduce l’iperafflusso arterioso alle emorroidi e corregge l’eventuale prolasso riposizionando la mucosa nella sua sede naturale.L’intervento viene effettuato in una zona priva di terminazioni nervose e in questo modo si elimina il principale problema delle metodiche chirurgiche tradizionali, il dolore. L’intervento con il metodo ” Laser ” è inoltre mini-invasivo, perchè non comporta l’asportazione di tessuti, è assolutamente sicuro, viene eseguito in ambulatorio e senza necessità di anestesia.

L’anopessi circolare sec. Longo si caratterizza per un certo tasso di recidiva. E’ sempre possibile rieffettuare l’intervento di Longo. Personalmente preferisco, nei casi di recidiva, effettuare l’intervento di emorroidectomia sec. Milligan & Morgan e questo per non esporre il paziente ad una seconda recidiva.

In fase acuta l’utilizzo del ghiaccio è errato, nonostante il momentaneo senso di sollievo, perchè aggrava la costrizione dell’emorroide trombizzata, aumentando il tono sfinterico. Indispensabile invece sono, per favorire il ritorno alla normalità, il riposo a casa per alcuni giorni, una corretta alimentazione e una ripetuta e prolungata igiene personale con semicupi caldi con camomilla. A livello locale sono da evitare creme che contengono cortisone; a livello sistemico si può optare per cicli a base di flavonoidi.

Da qualche anno sono state introdotte in commercio delle suturatrici da 34 e 36 mm, rispettivamente, che permettono di asportare una maggiore quantità di tessuto. Sono indicate in caso di prolasso abbondante e dai primi studi presenti in Letteratura si evince che i risultati funzionali sono migliori rispetto a quelli che si otterrebbero con l’utilizzo delle suturatrici da 33 mm.

Il confezionamento dell’ileostomia si rende necessario per “proteggere l’anastomosi” ed evitare un eventuale contaminazione fecale se dovesse esserci una deiscenza dell’anastomosi. Viene confezionata, allorchè le anastomosi sono basse cioè troppo vicine all’ano o se la procedura chirurgia lo richiede. Per tranquillizarla l’intervento di chiusura dell’ileostomia è relativamente semplice e viene eseguito dopo un periodo variabile, tra 2 e 6 mesi, dopo il primo intervento.

La presenza di una neoplasia del retto ultrabasso consiglia, prima di qualsiasi approccio chirurgico, il trattamento neoadiuvante cioè sottoporsi a trattamento radiante e chemioterapico prima dell’intervento. Successivamente, sulla scorta della stadiazione (T.C. Addome, PET/TC ed ecografia endoanale con sonda rotante) sarà valutato l’approccio chirurgico più adeguato. Infatti, se dovesse esserci una completa remissione della neoplasia sarebbe possibile effettuare un intervento chirurgico che preservi gli sfinteri. In caso contrario l’intervento di Miles resta l’unica opzione. E’ da segnalare che molti Chirurghi preferiscono sottoporre, immediatamente, i propri pazienti ad intervento di Miles e ciò per una serie di ragioni organizzative.

Quando il carcinoma del retto medio-basso si presenta in forma localmente avanzata è opportuno effettuare il trattamento radio-chemioterapico prima dell’intervento chirurgico. Questo tipo di approccio sembra ridurre il tasso di recidiva locale ed aumentare la possibilità si preservare l’apparato sfinterico e quindi la continenza con il successivo intervento chirurgico. Uno studio randomizzato tedesco ha direttamente dimostrato la superiorità della chemio-radioterapia preoperatoria rispetto allo stesso trattamento erogato dopo l’intervento chirurgico con un dimezzamento delle recidive locali ed un riduzione significativa della tossicità acuta e tardiva. Negli Stati Uniti, in questi casi, il trattamento radio-chemioterapico preoperatorio è diventato lo standard terapeutico

Molto spesso il prurito anale è di difficile inquadramento diagnostico e terapeutico. Corre l’obbligo escludere la presenza di infezioni della cute da parte di batteri, miceti e parassiti. E’ indispensabile valutare clinicamente le caratteristiche delle lesioni al fine di escludere patologie più importanti e a carattere sistemico. Purtroppo in una piccola percentuale di casi non è possibile giungere ad una diagnosi e la terapia potrà essere solo ed esclusivamente sintomatica.

L’inquadramento terapeutico è corretto in quanto talvolta il prurito anale è manifestazione di malattie sistemiche quali l’ipotiroidismo e il diabete. Altre malattie sistemiche possono presentare nel loro corredo sintomatologico il prurito anale cosi come il prurito anale può essere presente dopo chemioterapia.

Il trattamento prescritto è quello più adeguato nel caso di ragade associata ad ipertono. Personalmente associo anche l’utilizzo del dilatatore anale. Lo schema che propongo prevede l’utilizzo del dilatatore per almeno due volte al giorno e per 5 minuti, seguito dall’applicazione di crema di nitroglicerina allo 0,25%, in preparazione galenica.

In caso di insuccesso del trattamento medico, effettuato per almeno 6 settimane consecutive, è indicato l’intervento chirurgico di sfinterotomia interna laterale sinistra. La percentuale di guarigione oscilla nelle diverse casistiche dall’ 80% al 98%.

Un adenocarcinoma può insorgere nel tratto intestinale colpito da RCU. Tuttavia si tratta di eventi del tutto eccezionali e per fortuna con un’ incidenza di poco superiore a quello che riscontriamo nella popolazione normale. Cosa significa questo: pazienti affetti da rettocolite ulcerosa presentano un rischio di poco superiore rispetto ai soggetti che non sono affetti da questa malattia. In conclusione, è importante prevenire questa temibile complicanza, che può insorgere anche a distanza di molti anni sottoponendo i pazienti ad un follow-up regolare e prolungato, idealmente per tutto il resto della vita, che preveda controlli endoscopici con biopsie del tratto interessato.

Può capitare che fistole anali particolarmente complesse possano simulare un sinus pilonidalis allorchè gli orifizi fistolosi esterni non siano situati in stretta adiacenza con l’orifizio anale. E’ sempre preferibile effettuare degli accertamenti diagnostici quando gli orifizi di quello che può sembrare un sinus siano in vicinanza con l’orifizio anale. Relativamente alla VAAFT, il trattamento che le è stato proposto per la fistola anale, è indicato in questi casi ma non ho esperienza per cui non posso esprimere un parere.

L’exeresi del sinus pilonidalis con il metodo chiuso rappresenta una delle possibili opzioni terapeutiche. Presenta il vantaggio per il paziente di una guarigione più rapida in quanto la cavità residua viene suturata. Tuttavia è gravata da un alto tasso di insuccesso in quanto è frequente l’ascessualizzazione, soprattutto nei pazienti obesi, che comporta la riapertura, in ambulatorio, della cavità che era stata suturata. In altre parole se dovesse ascessualizzarsi si trasforma il sinus da chiuso in aperto senza inficiare la guarigione.

La malattia di Crohn è una patologia cronica infiammatoria, che può interessare tutto l’apparato gastroenterico, dalla bocca all’ano, anche se il tratto più frequentemente interessato è l’ileo terminale. La tendenza a coinvolgere più parti del’intestino in modo segmentario e l’elevato rischio di recidiva rende aleatoria la prospettiva di curare la malattia con la chirurgia la quale tuttavia si rende necessaria in presenza di complicanze o di un’inadeguata risposta alla terapia medica.